Anmeldeformular

Sehr geehrte Klienten, zur Erleichterung der Kommunikation und der Planung sowie einer besseren Vorbereitung, bitten wir Sie, das Anmeldeformular wahrheitsgemäß und vollständig mit Hilfe der Verordnung ausfüllen. Bitte lesen Sie sich, spätesten nach Zusage eines Therapieplatzes, die Klienteninformation durch. Wir sind bemüht Sie zeitnah zu kontaktieren.

Hinweis: wir behandeln zurzeit KEINE Kinder (außer es besteht eine orthopädische oder neurologische Verletzung/Erkrankung) und führen KEINE Hausbesuche durch.

Name

Vorname

Geburtsdatum

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Krankenkasse

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Für Privatpatienten: Bitte erfragen Sie selbständig, vor Therapiebeginn, die Preise für Ihre Behandlung und informieren Sie sich bei ihrer Krankasse, wie hoch die Kosten übernommen werden. Eine Preisverhandlung ist nicht möglich

Zuzahlungsbefreiung

Haben Sie eine Ergotherapie-Verordnung (wenn nicht, dann bitte alles ausfüllen was möglich ist) ?:

Ausstellungsdatum der Verordnung:

Diagnose/Beschwerden:

wenn die Diagnose noch nicht eindeutig vorliegt, dann bitte KURZ benennen worum es geht.

Verordneter Arzt:

Wurden oder werden Sie operiert?

Ja, am:

Wo (Krankenhaus, Praxis):

Bitte beachten: Eine Verordnung darf nicht älter als 28 Kalendertage zwischen Ausstellung und 1. Termin sein, sonst ist sie ungültig

Dringlicher Behandlungsbedarf (laut Verordnung)?:

Heilmittel nach Maßgabe des Katalogs:

Ich habe eine Verordnung:

ICD10-Code:

Diagnosegruppe:

Anzahl Behandlungseinheiten (fällt bei BLANKOVERORDNUNG weg):

Therapiefrequenz pro Woche (fällt bei BLANKOVERORDNUNG weg):

Ergänzendes Heilmittel:

Haben Sie vorher woanders Ergotherapie erhalten?:

Wenn ja, wie viele Therapieeinheiten oder Verordnungen?

Wie können Sie zeitlich (von 8 Uhr - 18 Uhr) die Therapie wahrnehmen?

Montag

Dienstag

Mittwoch

Donnerstag

Freitag

Einverständniserklärung für medizinische Rücksprache:

Datum:

Unterschrift




Zustimmung zur Datenverarbeitung: Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten zum Zwecke der Behandlungsdokumentation und der Abrechnung von der Ergotherapie VitaPuls gespeichert und verarbeitet werden. Die Daten werden vertraulich behandelt und nicht ohne meine Zustimmung an Dritte weitergegeben.Datenschutzerklärung.