Anmeldeformular

Sehr geehrte Klienten,zur Erleichterung der Kommunikation und der Planung sowie einer besseren Vorbereitung, bitten wir Sie,das Anmeldeformular wahrheitsgemäß und vollständig auszufüllen.Bitte lesen Sie sich, spätesten nach Zusage eines Therapieplatzes, die Klienteninformation durch. Wir sind bemüht Sie zeitnah zu kontaktieren

Achtung: wir behandeln zurzeit KEINE Kinder (außer es besteht eine orthopädische oder neurologische Verletzung/Erkrankung) und führen KEINE Hausbesuche durch.

Name

Vorname

Geburtsdatum

Adresse

PLZ / Ort

Telefon

E-mail

Krankenkasse

Krankenkasse

Zuzahlungsbefreiung

Für Privatpatienten: Bitte erfragen Sie selbständig, vor Therapiebeginn, die Preise für Ihre Behandlung und informieren Sie sich bei ihrer Krankasse, wie hoch die Kosten übernommen werden. Eine Preisverhandlung ist nicht möglich

Diagnose/Beschwerden:

wenn die Diagnose noch nicht eindeutig vorliegt, dann bitte KURZ benennen worum es geht.

Verordneter Arzt:

Wurden oder werden Sie operiert?

Datum:

Wo (Krankenhaus, Praxis):

Liegt Ihnen aktuell eine Ergotherapie-Verordnung vor?:

Ausstellungsdatum der Verordnung:

Dringlicher Behandlungsbedarf?:

Bitte beachten: Eine Verordnung darf nicht älter als 28 Kalendertage zwischen Ausstellung und 1. Termin sein, sonst ist sie ungültig

Heilmittel nach Maßgabe des Katalogs:

Haben Sie eine Verordnung:

ICD10-Code:

Diagnosegruppe:

Anzahl Behandlungseinheiten:

(fällt bei BLANKOVERORDNUNG weg)

Therapiefrequenz pro Woche:

(fällt bei BLANKOVERORDNUNG weg)

Ergänzendes Heilmittel:

Haben Sie vorher woanders Ergotherapie erhalten?:

wie viele Therapieeinheiten?:

Wie können Sie zeitlich (von 8 Uhr - 18 Uhr) die Therapie wahrnehmen?

Montag

Dienstag

Mittwoch

Donnerstag

Freitag

Zustimmung zur Datenverarbeitung: Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten zum Zwecke der Behandlungsdokumentation und der Abrechnung von der Ergotherapie VitaPuls gespeichert und verarbeitet werden. Die Daten werden vertraulich behandelt und nicht ohne meine Zustimmung an Dritte weitergegeben.

Einverständniserklärung für medizinische Rücksprache:

Datum:

Unterschrift




Sie erklären sich damit einverstanden, das Ihre Daten zur Bearbeitung Ihrer Anfrage verwendet werden. Weitere Informationen und Wiederrufshinweise finden Sie in der Datenschutzerklärung.